Please choose which release you need to submit Yourself (adult) tú mismo(edad adulta) On behalf of a child (minor) En nombre de un niño(hijo menor de edad) Name/Nombre First Last Suffix Legal Guardian/Guardián legal First Legal Guardian Information Last Legal Guardian Information Suffix Legal Guardian Information Legal Guardian Information Organization/Organización I agree to the submission authorization/autorización de envío . Submission Authorization By submitting this form, I confirm I am the individual named, and I hereby grant my permission to Medina Electric Cooperative, Inc., to use my name and reproduce, display, use, modify and/or create derivative works of my photograph(s) and visual image(s) for any purpose relating to Medina Electric Cooperative, Inc.’s business, including, but not limited to, marketing or promotional materials, newsletters, brochures, paper reproductions, computer images displayed on the Medina Electric Cooperative, Inc., website, and/or billboards without payment (or other consideration) or any duty of accounting to me. I will not now, or any time in the future, receive any compensation or have any claim against Medina Electric Cooperative, Inc., for the use of my name or reproduction of my photo or visual image, and I hereby waive all rights (including moral rights) relating to such photo or visual image. I hereby hold harmless, release, and discharge Medina Electric Cooperative, Inc. from, and will not sue or bring any proceeding against Medina Cooperative, Inc. for any claim, demand or cause of action, whether now known or unknown, which I may have for defamation, invasion of privacy, publicity or personality or any similar matter, or based upon or relating to the reproduction, display, use, modification, or creation of derivative works of any photo or visual image that I submit to Medina Electric Cooperative, Inc. Con mi firma, yo le otorgo el permiso a Medina Electric Cooperative, Inc., de usar mi nombre y reproducir, exhibir, usar, modificar y/o crear trabajos derivados de mi(s) fotografía(s) e imagen(es) visuales para cualquier propósito relacionado con los negocios de Medina Electric Cooperative, Inc., incluyendo, pero no limitado a, marketing o materiales promociónales, boletines informativos, folletos, reproducciones en papel, imágenes digitales mostradas en la pagina de Internet de Medina Electric Cooperative, Inc. y/o lonas publicitarias sin pago alguno (u otra contraprestación) o cualquier deber de contabilidad para mí. No voy a recibir ahora, ni en ningún momento en el futuro, alguna compensación ni realizaré reclamos contra Medina Electric Cooperative, Inc., por el uso de mi nombre o reproducción de mi foto o imagen visual, Por lo tanto, yo otorgo todos los derechos (incluyendo los derechos morales) relacionados con dicha fotografía o imagen visual. Por medio de la presente, me mantengo indemne y libero de responsabilidad legal a Medina Electric Cooperative, Inc., y no demandaré ni impondré ningún procedimiento en contra de Medina Cooperative Inc. por cualquier reclamo, demanda o causa de acción, ya sea conocida o desconocida, que yo pueda tener a causa de difamación, invasión de privacidad, publicidad o personalidad o cualquier asunto similar, basado o relacionado con la reproducción, exhibición, uso, modificación o creación de trabajos derivados de cualquier foto o imagen visual que yo envíe a Medina Electric Cooperative, Inc. I agree to the submission authorization/autorización de envío . Submission Authorization - minor By submitting this form, I confirm that I am the legal guardian of the child named, and I hereby grant my permission to Medina Electric Cooperative, Inc., to use the above named child’s name and reproduce, display, use, modify and/or create derivative works of the above named child’s photograph(s) and visual image(s) for any purpose relating to Medina Electric Cooperative, Inc.’s business, including, but not limited to, marketing or promotional materials, newsletters, brochures, paper reproductions, computer images displayed on the Medina Electric Cooperative, Inc., website, and/or billboards without payment (or other consideration) or any duty of accounting to me. Neither I or the child will not now, or any time in the future, receive any compensation or have any claim against Medina Electric Cooperative, Inc., for the use of the name or reproduction of the child’s photo or visual image, and I hereby waive all rights (including moral rights) relating to such photo or visual image. I hereby hold harmless, release, and discharge Medina Electric Cooperative, Inc. from, and will not sue or bring any proceeding against Medina Cooperative, Inc. for any claim, demand or cause of action, whether now known or unknown, which I may have for defamation, invasion of privacy, publicity or personality or any similar matter, or based upon or relating to the reproduction, display, use, modification, or creation of derivative works of any photo or visual image that I submit to Medina Electric Cooperative, Inc. Yo, el firmante, soy el guardián legal de un niño(a) menor de edad. Con mi firma, le otorgo mi permiso a Medina Electric Cooperative, Inc. de usar el nombre del niño(a) nombrado arriba y de reproducir, exhibir, usar, modificar y/o crear trabajos derivados de la(s) fotografía(s) e imagen(es) visuales del niño(a) nombrado arriba para cualquier propósito relacionado con los negocios de Medina Electric Cooperative incluyendo, pero no limitado a, marketing o materiales promociónales, boletines informativos, folletos, reproducciones en papel, images digitales mostradas en la pagina de Internet de Medina Electric Cooperative, y/o anuncios publicitarios sin pago alguno (u otra contraprestación) o cualquier deber de contabilidad para mi. Ni yo ni el menor ahora ni en el futuro, recibiremos alguna compensación ni realizaremos reclamos en contra de Medina Electric Cooperative, Inc., por el uso del nombre o la reproducción de la foto o imagen visual del niño(a). Por lo tanto yo otorgo todos derechos (incluyendo derechos morales) relacionados con dicha fotografía o imagen visual. Por medio de la presente, me mantengo indemne y libero de responsabilidad legal a Medina Electric Cooperative, Inc., y no demandaré ni impondré ningún procedimiento en contra de Medina Cooperative Inc. por cualquier reclamo, demanda o causa de acción, ya sea conocida o desconocida, que yo pueda tener a causa de difamación, invasión de privacidad, publicidad Signature I am the individual named above/Soy el individuo nombrado arriba Signature I am the legal guardian of the above named child/Soy el tutor legal del niño mencionado anteriormente